KİŞİSEL VERİ BAŞVURU FORMU
1. Genel
Sayılı Kanuna göre. 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK”) ve (AB) 2016/679 sayılı Genel Verilerin Korunması Yönetmeliği (“GDPR”) kapsamında, kişisel veri sahibi olarak tanımlanan “ilgili kişiler” (“Başvuru Sahibi”), KVKK’nın 11. maddesi ve GDPR’nin 12-23. maddeleri uyarınca kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin başvuru.
Mevzuat uyarınca Başvuru Sahibinin veri sorumlusu sıfatıyla tarafımıza yazılı olarak veya Kişisel Verileri Koruma Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle başvurması gerekmektedir.
Bu nedenle CityVet Veteriner Kliniği’ne (“Şirket”) bu konuda yapılacak her türlü yazılı başvurunun, bu formu doldurup imzalayarak ve aşağıdaki alıntıyla birlikte tarafımıza iletilmesi gerekmektedir:
Başvuru sahibinin şahsen veya taahhütlü mektupla başvurusu,
Başvuru sahibini temsil etmeye yetkili üçüncü bir kişi tarafından, noter tasdikli veya kanuni vekaletname formunu ibraz etmesi şartıyla elden, taahhütlü mektupla veya noter aracılığıyla düzenlenecek bir mektupla,
Başvuru Sahibi tarafından tarafımıza daha önce bildirilen ve veri sorumlusunun sisteminde kayıtlı olan e-posta adresi aracılığıyla.
10 Mart 2018 tarih ve 30356 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan “Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ”e göre başvurunun şunları içermesi gerekiyor:
a) Başvuru yazılı ise adı, soyadı ve imzası,
b) Türk vatandaşları için T.C. kimlik numarası; Yabancı uyruklular için uyruğu, pasaport numarası veya (varsa) yabancı kimlik numarası,
c) Bildirime esas ikamet veya işyeri adresi,
ç) Varsa elektronik posta adresi, telefon ve faks numaraları,
d) Talebin konusu
Başvuru Formunda bulunması gereken bilgiler
Başvuru Metodu | Başvurunun Yapılacağı Adres | Başvuru Kapsamında Verilecek Bilgiler |
Şahsen Başvuru (Başvuru Sahibinin kimliğini tespit edecek bilgi ve/veya belgelerle birlikte bizzat başvurması) | Gaziosmanpaşa Mh. 172. Sk. No:1/1B – Altıeylül/Balıkesir -TÜRKİYE | Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Mevzuatı Kapsamında Bilgi Talebi” yazılmalıdır. |
Taahhütlü Mektup | Gaziosmanpaşa Mh. 172. Sk. No:1/1B – Altıeylül/Balıkesir -TÜRKİYE | Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Mevzuatı Kapsamında Bilgi Talebi” yazılmalıdır. |
Noter aracılığıyla mektup | Gaziosmanpaşa Mh. 172. Sk. No:1/1B – Altıeylül/Balıkesir -TÜRKİYE | Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Mevzuatı Kapsamında Bilgi Talebi” yazılmalıdır. |
Ayrıca Kurul tarafından başka başvuru yöntemlerinin duyurulması halinde, bu yöntemlerle yapılan başvuruların ne şekilde alınacağı Şirket tarafından duyurulacaktır.
Başvurunuz, talebin niteliği dikkate alınarak kendisine ulaştığı tarihten itibaren 30 (otuz) gün içerisinde Şirket tarafından cevaplandırılacak ve Başvuru Sahibinin talebinin kabul edilmesi halinde talep en kısa sürede yerine getirilecektir. Cevaplarımız tarafınıza yazılı veya elektronik ortamda iletilecektir.
(Başvurunuz ücretsiz olacaktır ancak işlemlerin maliyet gerektirmesi halinde Kurulca belirlenen tarifedeki ücretler talep edilebilir.)
2. Başvuru Formu
a). Başvuru Sahibinin İletişim Bilgileri
Adı: | ………………………………………………………………… |
Soyadı: | ………………………………………………………………… |
Kimlik No / Pasaport No: | ………………………………………………………………… |
Telefon No: | ………………………………………………………………… |
E-mail: | ………………………………………………………………… |
Adres: | ………………………………………………………………… |
b). Başvurunun Şirketle İlişkisi
o Muşteri | o Partner | o Ziyaretçi |
o Eski Çalışan
| o İş Başvurusu / CV Teslimi | o 3. Parti çalışanı |
Şirketimizde iletişime geçtiğiniz birim: ………………………………………………………………… | ||
Çalıştığınız yıllar (eski çalışanlar için): ………………………………………………………………… | ||
Şirketiniz/kuruluşunuz ve pozisyonunuz (üçüncü taraf şirket çalışanları için): …………………………………………………………. | ||
Diğer: ………………………………………………………………… | ||
Konu: ………………………………………………………………… | ||
b1). Lütfen talebinizi açıklayınız.
Talep No |
Talebin Konusu |
Seçim |
1 | Kişisel Verilerinin işlenip işlenmediği konusunda bilgilendirilmemi talep ediyorum | ……………….O……………….. |
2 | Kişisel Verilerim işlenmişse bu konuda bilgi talep ediyorum | ……………….O……………….. |
3 | Kişisel Verilerimin işlenme amacı ve bu Kişisel Verilerin amacına uygun kullanılıp kullanılmadığı konusunda bilgilendirilmeyi talep ediyorum. | ……………….O……………….. |
4 | Kişisel Verilerimin aktarıldığı yurt içi ve yurt dışı 3. kişileri bilmeyi talep ediyorum | ……………….O……………….. |
5 | Varsa eksik veya hatalı bilgilerin düzeltilmesini ve kişisel verilerimin aktarıldığı 3. kişilere bildirilmesini talep ederim. | ……………….O……………….. |
6 | Kişisel Verilerimin mevzuatta öngörülen şartlar çerçevesinde silinmesini veya yok edilmesini talep ediyorum ve bu durumun kişisel verilerimin aktarıldığı 3. kişilere bildirilmesini talep ediyorum. | ……………….O……………….. |
7 | Kişisel Verilerimin münhasıran otomatik yöntemlerle işlenmesinin şahsıma zarar verecek şekilde işlenmesine itiraz ediyorum. | ……………….O……………….. |
8 | Kişisel Verilerimin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zararın giderilmesini talep ediyorum. | ……………….O……………….. |
b2). Lütfen yanıtımızın size nasıl iletilmesini istediğinizi seçin:
Cevabınızın adresime gönderilmesini diliyorum. | ……………….O……………….. |
Cevabınızın e-posta adresime gönderilmesini diliyorum. | ……………….O……………….. |
Cevabınızı elden teslim almak istiyorum. | ……………….O……………….. |
Not: (E-posta adresi üzerinden iletişime geçmeyi tercih etmeniz durumunda cevabımızı size daha kısa sürede ulaştırabiliriz.)
(Vekaleten elden teslim durumunda vekil/temsilcinin noter onaylı veya kanuni vekaletname veya vekaletname sahibi olduğunu göstermesi gerekmektedir)
Bu başvuru formu, Şirket ile ilişkinizi ve varsa Şirket tarafından işlenen kişisel verilerinizi teyit ederek tarafınıza doğru ve zamanında yanıt verilmesi amacıyla oluşturulmuştur.
Hukuka aykırı ve haksız veri paylaşımından doğabilecek hukuki risklerin ortadan kaldırılması ve özellikle; kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması.
İşbu Başvuru Formu kapsamında verilen bilgilerin gerçek ve/veya doğru olmaması veya izinsiz başvuru yapılması halinde Şirket, yanıltıcı bilgi veya yetkisiz başvuru nedeniyle sorumlu olmayacaktır.
Yukarıdaki taleplerim doğrultusunda başvurumla ilgili bilgilendirilmenizi rica ederim.
Bu başvuruda verdiğim her türlü belge ve bilginin gerçek, doğru ve tarafıma ait olduğunu kabul, beyan ve taahhüt ederim.
İşbu Başvuru Formu’nda ve/veya ekinde verdiğim bilgi ve belgelerimin, başvurunun değerlendirilmesi, yanıtlanması, iletilmesi, kimlik ve adresimin tespit edilmesi amacıyla sınırlı olarak Şirket tarafından işlenmesine izin veriyorum.
Başvuranın
Adı Soyadı: Başvuru Tarihi:
İmza:
Pet Sağlığı ile ilgili haberler ve kampanyalar hakkında bilgi almak için
Dostlarınızın sağlığı ve memnuniyetiniz için CityVet Veteriner Kliniği…
Balıkesir Nöbetçi Veteriner Kliniği
(24 Saat Açık Veteriner)
Çalışma Saatleri
Haftaiçi
10:00 – 20:00
Cumartesi
10:00 – 20:00
Pazar
12:00 – 18:00
